Hemorragia post parto

Evidencia clave y emergente

Esta página incluye una lista seleccionada de recursos seleccionados que presentan evidencia clave sobre agentes uterotónicos para el tratamiento de la HPP, taponamiento con balón uterino para tratar la HPP, la importancia de garantizar la calidad de los medicamentos y paquetes de atención para la HPP, con recursos adicionales que se agregarán de forma continua. .

Ensayo aleatorizado de detección temprana y tratamiento de la hemorragia posparto

Ioannis Gallos, DMS, MD, Adam Devall, B.Med.Sci., Ph.D., James Martin, Ph.D., Lee Middleton, M.Sc., Leanne Beeson, B.Sc., Hadiza Galadanci, FRCOG , Fadhlun Alwy Al-beity, MD, Ph.D., Zahida Qureshi, MB, BS, M.Med., G. Justus Hofmeyr, MB, B.Ch., D.Sc., Neil Moran, BM, B. Ch., Sue Fawcus, MB, BS, Lumaan Sheikh, FCPS, MRCOG y otros.

Este ensayo aleatorizado por grupos de tres años implicó enseñar a los proveedores la detección temprana de la HPP junto con el paquete de primera respuesta propuesto por la OMS para la hemorragia posparto (PPH), y luego evaluar el paquete: una secuencia de componentes de atención brindados en total, en rápido sucesión, sin esperar a que ningún componente individual funcione.

Destacados

  • El paquete de primera respuesta para la HPP de la OMS incluye masajes, uterotónicos, ácido tranexámico, líquidos intravenosos y exámenes. Si bien cada componente individual se había estudiado en el pasado, el enfoque del paquete no.
  • El proyecto de investigación modeló el enfoque de capacitación Helping Mothers Survive (dosis bajas, alta frecuencia) para desarrollar la capacidad de los profesionales de la salud a través de una capacitación de un solo día para el paquete clínico de HPP.
  • El ensayo E-MOTIVE demostró que después de la adopción casi universal del paquete por parte de los proveedores, su uso redujo significativamente el sangrado y mejoró los resultados de salud materna relacionados con la HPP. una reducción del 60 % en los resultados de HPP grave.
Instrucciones de uso

Este estudio está bien posicionado para ayudar a informar la recomendación oficial de la OMS sobre la HPP, así como el posible respaldo del enfoque de desarrollo de capacidades como metodología a utilizar para implementar el paquete.

Agentes uterotónicos para el tratamiento de primera línea de la hemorragia posparto: un metanálisis en red
Parry Smith WR, Papadopoulou A, Thomas E, Tobias A, Price MJ, Meher S, Alfirevic Z, Weeks AD, Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM, Widmer M, Oladapo OT, Vogel JP, Althabe F, Coomarasamy A, Gallos ID.
Base de datos Cochrane de revisiones sistémicas, 2020.

Los autores concluyen que la evidencia disponible sugiere que la oxitocina utilizada como tratamiento de primera línea para la HPP es probablemente más efectiva que el misoprostol y con menos efectos secundarios. Agregar misoprostol al tratamiento convencional con oxitocina probablemente produce poca o ninguna diferencia en los resultados de efectividad y también se asocia con más efectos secundarios. La evidencia para la mayoría de los agentes uterotónicos utilizados como tratamiento de primera línea de la HPP es limitada, y no se encontró evidencia para los agentes utilizados comúnmente, como las prostaglandinas inyectables, la ergometrina y Syntometrine®. 

Conclusiones clave (basado en 7 ensayos hospitalarios, en los que participaron 3738 mujeres en 10 países)

  • Misoprostol, como agente uterotónico de tratamiento de primera línea:
    • Probablemente aumenta el riesgo de transfusión de sangre en comparación con la oxitocina.
    • Puede aumentar la incidencia de pérdida de sangre adicional de 1000 ml o más.
    • Puede provocar un mayor riesgo de vómitos y fiebre en comparación con la oxitocina.
  • Misoprostol más oxitocina:
    • Hace poca o ninguna diferencia en el uso de uterotónicos adicionales y en la transfusión de sangre en comparación con la oxitocina.
    • No se puede descartar un beneficio importante del uso de la combinación sobre la oxitocina sola para una pérdida de sangre adicional de 500 ml o más, una pérdida de sangre adicional de 1000 ml o más, mortalidad materna o morbilidad grave.
    • Aumenta la incidencia de fiebre y vómitos en comparación con la oxitocina sola.
    • La combinación produce poca o ninguna diferencia en los vómitos en comparación con el misoprostol solo.
    • Probablemente reduce el riesgo de transfusión de sangre y puede reducir el riesgo de pérdida de sangre adicional de 1000 ml o más en comparación con el misoprostol solo.
    • La combinación es compatible con una amplia gama de efectos del tratamiento para la pérdida de sangre adicional de 500 ml o más, la mortalidad materna o la morbilidad grave, el uso de uterotónicos adicionales y la fiebre en comparación con el misoprostol solo.

Taponamiento uterino con balón para el tratamiento de la hemorragia posparto: una revisión sistemática y un metanálisis
Suárez S, Conde-Agudelo A, Borovac-Pinheiro, Suárez-Rebling D, et al. Revista Internacional de Ginecología y Obstetricia, 2020. 

Esta revisión sistemática y metanálisis se realizó para evaluar la eficacia, efectividad y seguridad del taponamiento uterino con balón (UBT) para el tratamiento de la HPP. Noventa y un estudios, que incluyeron 4729 mujeres, cumplieron los criterios de inclusión (6 ensayos aleatorios, 1 ensayo aleatorio grupal, 15 estudios no aleatorios y 69 series de casos).

Principales Conclusiones

La tasa de éxito global combinada del taponamiento uterino con balón en el tratamiento de la hemorragia posparto fue del 85.9%.

  • La UBT tiene una alta tasa de éxito para el tratamiento de la HPP grave y parece ser segura.
  • La tasa de éxito fue mayor en mujeres con HPP debido a atonía uterina (87.1%) y placenta previa (86.8%) que en mujeres con HPP debido al espectro de placenta accreta (66.7%) o productos retenidos de la concepción (76.8%).
  • La tasa de éxito de la UBT fue menor en los partos por cesárea (81.7%) que en los partos vaginales (87.0%)
  • La frecuencia de complicaciones asociadas con el uso del taponamiento uterino con balón fue baja (<6.5%).

Los autores afirman que la evidencia sobre la eficacia y efectividad de la UBT de estudios aleatorios y no aleatorios es contradictoria, ya que los estudios experimentales no sugieren ningún efecto beneficioso, mientras que los estudios observacionales muestran la eficacia de la UBT. Para optimizar los resultados maternos, sugieren que se necesita investigación de implementación de alta calidad para determinar las estrategias programáticas y de prestación de atención médica más efectivas sobre la introducción y el uso de UBT, integrando adecuadamente la intervención en los sistemas de atención de emergencia.

Calidad de los medicamentos para las complicaciones del embarazo que ponen en peligro la vida en países de ingresos bajos y medios: una revisión sistemática
Torloni MR, Bonet M, Betrán AP, Ribeiro-do-Valle CC, Widmer M.
Más UNO, 2020.

Las investigaciones indican que la calidad de los medicamentos para controlar las complicaciones del embarazo puede ser un factor que contribuya a las altas tasas de mortalidad materna en los países de ingresos bajos y medianos (PIMB). Esta revisión sistemática identifica, evalúa críticamente y sintetiza los hallazgos de estudios relacionados con la calidad de los medicamentos en los PIBM para el tratamiento de la hemorragia, la preeclampsia/eclampsia y la sepsis. Los hallazgos indican que el problema con la calidad de los medicamentos disponibles es más evidente para los uterotónicos (tasas de fracaso de casi el 50%) y crítico para la ergometrina (tasas de fracaso del 75%). Además, se encontró que 1 de cada 7 muestras de antibióticos inyectables (13%) y 1 de cada 29 muestras de sulfato de magnesio (3.4%) eran de baja calidad.  

Paquetes de atención de la hemorragia posparto para mejorar el cumplimiento de las directrices: una consulta técnica de la OMS
Althabe F, Therrien MNS, Pingray V, et al.  
Revista Internacional de Ginecología y Obstetricia, 2019.

Esta consulta técnica se llevó a cabo para desarrollar sistemáticamente paquetes basados ​​en evidencia para la atención de la HPP. Con base en 12 criterios acordados por expertos para evaluar los paquetes de atención para la HPP, su definición, las tasas de relevancia media y el nivel de acuerdo de acuerdo con las calificaciones de relevancia de RAND (RAND/UCLA Appropriateness Method), se definieron dos paquetes de atención que incluyen: 1) La “primera respuesta al paquete de HPP” comprende uterotónicos, cristaloides isotónicos, ácido tranexámico y masaje uterino. 2) La “respuesta al paquete de HPP refractaria” comprende la administración continua de uterotónicos y cristaloides isotónicos, segunda dosis de ácido tranexámico, medidas compresivas (compresión aórtica o uterina bimanual), la prenda antichoque no neumática (NASG) y taponamiento con balón intrauterino. (IBT). El Prueba E-MOTIVE, dirigido por la Universidad de Birmingham y la OMS, está actualmente en progreso para establecer evidencia y estrategias para mejorar el cumplimiento de las pautas para la detección temprana de la HPP y el tratamiento utilizando el paquete de "primera respuesta" de la OMS para mejorar los resultados. 

Riesgo de errores de medicación con la inyección de ácido tranexámico que provocan una inyección intratecal inadvertida
QUIENES
Marzo 2022

La OMS recomienda el uso temprano de ácido tranexámico (TXA) intravenoso dentro de las 3 horas posteriores al nacimiento, además de la atención estándar para mujeres con HPP. La OMS ahora está alertando a los profesionales de la salud sobre el riesgo de errores de administración que pueden ocurrir con la inyección de ácido tranexámico (TXA) (el TXA se ha confundido con la anestesia espinal obstétrica utilizada para partos por cesárea, lo que resulta en una administración intratecal inadvertida).

El ATX es un medicamento que salva vidas; sin embargo, este riesgo clínico potencial debe considerarse y abordarse. Revisar las prácticas existentes de manipulación de medicamentos en el quirófano para disminuir este riesgo, es decir, almacenar el ATX lejos del carro de medicamentos anestésicos y preferiblemente fuera del quirófano.

Puntos clave

  • El ATX intratecal es una potente neurotoxina, con convulsiones refractarias y una mortalidad del 50%.
  • El ATX debe administrarse a una dosis fija de 1 g en 10 ml (100 mg/ml) IV a 1 ml por minuto, con una segunda dosis de 1 g IV si el sangrado continúa después de 30 minutos.
  • La presentación de algunos anestésicos locales es similar al TXA (ampolla transparente que contiene una solución transparente), que puede administrarse erróneamente en lugar del anestésico intratecal previsto, provocando efectos adversos graves.
  • Obstetras de varios países han informado sobre la administración inadvertida de TXA intratecal y las lesiones neurológicas graves relacionadas.
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